( C M S - 1 7 3 9 - P )     M o d e l   o f   A l t e r n a t i v e   C o n s i d e r e d   M e d i c a r e   D S H   -   S u p p l e m e n t a l   D a t a   F i l e 	 	 	 
 
 C o l 	 C o l u m n   N a m e 	 D e s c r i p t i o n 	 
 
 A 	 C C N 	 M e d i c a r e   P r o v i d e r   N u m b e r 	 
 
 B 	 N a m e 	 H o s p i t a l   N a m e 	 
 
 C 	 C o s t   R e p o r t i n g   P e r i o d [ 1 ]   ( C R P )   F i s c a l   Y e a r   E n d   D a t e   ( F Y E ) 	 C R P ' s   F Y E   	 
 
 D 	 C o s t   R e p o r t i n g   P e r i o d [ 1 ]   ( C R P )   N u m e r a t o r   ( N u m )   o f   t h e   M e d i c a i d   F r a c t i o n [ 2 ]   ( A n n u a l i z e d ) 	 " M e d i c a i d   p a t i e n t   d a y s   ( W o r k s h e e t   S - 2 ,   P a r t   I ,   c o l u m n s   1   t h r o u g h   6 ,   l i n e   2 4 ) " 	 
 
 E 	 C R P   D e n o m i n a t o r   ( D e n )   o f   t h e   M e d i c a i d   F r a c t i o n   ( A n n u a l i z e d ) 	 " T o t a l   d a y s   r e p o r t e d   o n   W o r k s h e e t   S - 3 ,   P a r t   I ,   c o l u m n   8 ,   l i n e   1 4 ,   p l u s   l i n e   3 2 ,   m i n u s   t h e   s u m   o f   l i n e s   5   a n d   6 ,   p l u s   e m p l o y e e   d i s c o u n t   d a y s   r e p o r t e d   o n   l i n e   3 0 . " 	 
 
 F 	 C R P   M e d i c a i d   F r a c t i o n 	 " T h e   a m o u n t   o n   W o r k s h e e t   E ,   P a r t   A ,   L i n e   3 1   o n   t h e   c o s t   r e p o r t :   C o l u m n   ( C )   d i v i d e d   b y   C o l u m n   ( D ) . " 	 
 
 G 	 C R P   D S H   A d j u s t m e n t 	 " T h e   a m o u n t   o n   W o r k s h e e t   E ,   P a r t   A ,   L i n e   3 3   o n   t h e   c o s t   r e p o r t " 	 
 
 H 	 C R P   D S H   P a y m e n t s   ( A n n u a l i z e d ) 	 " T h e   a m o u n t   o n   W o r k s h e e t   E ,   P a r t   A ,   L i n e   3 4   o n   t h e   c o s t   r e p o r t . " 	 
 
 I 	 M e d i c a r e   F r a c t i o n   N u m .   [ 3 ] 	 " N u m e r a t o r   o f   t h e   a p p l i c a b l e   F e d e r a l   F i s c a l   Y e a r   S S I   R a t i o s   o r   i f   S S I   r e a l i g n m e n t ,   t h e n   d a y s   a r e   f r o m   t h e   C R P . 
 
 -   F Y   2 0 1 2   S S I   r a t i o s   w e r e   b a s e d   o n   t h e   M e d P A R   w i t h   c l a i m s   r u n   o u t   t h r o u g h   1 2 / 3 1 / 2 0 1 3   ( i n c l u d i n g   M e d i c a r e   A d v a n t a g e   ( M A )   C l a i m s   S u b m i s s i o n s )   a n d   t h e   D e c e m b e r   2 0 1 3   S S I   E l i g i b i l i t y   F i l e .   F o r   p r o v i d e r s   w i t h   p a s t   S S I   r e a l i g n m e n t ,   t h e n   t h e   C R P   w a s   u s e d .   
 
 -   F Y   2 0 1 3   S S I   r a t i o s   w e r e   b a s e d   o n   t h e   M e d P A R   w i t h   c l a i m s   r u n   o u t   t h r o u g h   1 2 / 3 1 / 2 0 1 4   ( i n c l u d i n g   M e d i c a r e   A d v a n t a g e   ( M A )   C l a i m s   S u b m i s s i o n s )   a n d   t h e   D e c e m b e r   2 0 1 4   S S I   E l i g i b i l i t y   F i l e .   F o r   p r o v i d e r s   w i t h   p a s t   S S I   r e a l i g n m e n t ,   t h e n   t h e   C R P   w a s   u s e d . 
 
 " 	 
 
   J 	 M e d i c a r e   F r a c t i o n   D e n . 	 " D e n o m i n a t o r   o f   t h e   a p p l i c a b l e   F e d e r a l   F i s c a l   Y e a r   S S I   R a t i o s   o r   i f   S S I   r e a l i g n m e n t ,   t h e n   d a y s   a r e   f r o m   t h e   C R P . " 	 
 
 K 	 M e d i c a r e   F r a c t i o n   	 C o l u m n   ( I )   d i v i d e d   b y   C o l u m n   ( J ) 	 
 
 L 	 M e d i c a r e   F r a c t i o n   N u m .   w / o   M A   D a y s 	 C o l u m n   ( I )   m i n u s   M A   D a y s .       ( A n   e x a m p l e   o f   a l t e r n a t i v e   M e d i c a r e   r a t i o   c a l c u l a t i o n   i s   p r o v i d e d   i n   b e l o w   f o o t n o t e .   [ 4 ] ) 	 
 
 M 	 M e d i c a r e   F r a c t i o n   D e n .   w / o   M A   D a y s 	 C o l u m n   ( J )   m i n u s   M A   D a y s   	 
 
 N 	 M e d i c a r e   F r a c t i o n   w / o   M A   D a y s 	 C o l u m n   ( L )   d i v i d e d   b y   C o l u m n   ( M ) 	 
 
 O 	 M e d i c a i d   F r a c t i o n   w /   M A   D a y s   f r o m   t h e   C R P   ( E s t i m a t e d )   	 " C o l u m n   ( G )   p l u s   t h e   p r o x y   o f   M A   d a y s   f r o m   t h e   C R P .     ( A n   e x a m p l e   o f   a l t e r n a t i v e   M e d i c a i d   r a t i o   c a l c u l a t i o n   i s   p r o v i d e d   i n   b e l o w   f o o t n o t e   [ 5 ] )   
 " 	 
 
 P 	 S u m   o f   t h e   A l t e r n a t i v e   M e d i c a r e   a n d   A l t e r n a t i v e   M e d i c a i d   r a t i o s   ( E s t i m a t e d ) 	 C o l u m n   ( N )   p l u s   C o l u m n   ( O ) 	 
 
 Q 	 A l t e r n a t i v e   C o n s i d e r e d   C R P   D S H   A d j u s t m e n t   [ 4 ]   ( E s t i m a t e d ) 	 A l t e r n a t i v e   C o n s i d e r e d   D S H   A d j u s t m e n t   c a l c u l a t e d   b a s e d   o n   C o l u m n   ( P ) 	 
 
 R 	 P e r c e n t   C h a n g e   i n   C R P   D S H   A d j u s t m e n t 	 (   C o l u m n   ( Q )   d i v i d e d   b y   C o l u m n   ( G )   )   m i n u s   1   	 
 
 S 	 C h a n g e   i n   D S H   P a y m e n t s   ( E s t i m a t e d )   	 C o l u m n   ( R )   m u l t i p l i e d   b y   C o l u m n   ( H ) 	 
 
 	 	 	 
 
 " [ 1 ]   A l l   r e f e r e n c e s   t o   t h e   C o s t   R e p o r t i n g   P e r i o d   ( C R P )   a r e   t o   t h e   c o s t   r e p o r t   p e r i o d   f o r   t h e   p r o v i d e r   e n d i n g   i n   F Y   2 0 1 3 .     I f   m o r e   t h a n   o n e   c o s t   r e p o r t   e n d e d   i n   F Y   2 0 1 3 ,   t h e   l o n g e s t   o n e   w a s   u s e d .     I f   t h e   c o s t   r e p o r t i n g   p e r i o d   w a s   n o t   3 6 5   d a y s   l o n g ,   v a l u e s   w e r e   a n n u a l i z e d   w h e r e   i n d i c a t e d . 
 
 [ 2 ]   M e d i c a i d   F r a c t i o n   =   M e d i c a i d ,   N o n - M e d i c a r e   D a y s   d i v i d e d   b y   T o t a l   P a t i e n t   D a y s 
 
 [ 3 ]   M e d i c a r e   F r a c t i o n   =   M e d i c a r e / S u p p l e m e n t a l   S e c u r i t y   I n c o m e   D a y s   d i v i d e d   b y   T o t a l   M e d i c a r e   D a y s 
 
 [ 4 ]   F o r   a n   e x a m p l e   o f   a l t e r n a t i v e   M e d i c a r e   f r a c t i o n   w / o   M A   d a y s ,   c o n s i d e r   a   h o s p i t a l   t h a t   d o e s   n o t   h a v e   a   S S I   r e a l i g n m e n t   ( e . g .   a   r e p o r t   f r o m   O c t o b e r   1 ,   2 0 1 2   t h r o u g h   S e p t e m b e r   3 0 ,   2 0 1 3 )   h a s   2 0 0 0   d a y s   i n   t h e   n u m e r a t o r   o f   t h e   M e d i c a r e   f a c t i o n   w i t h   2 5 0   M e d i c a r e   P a r t   C   ( M A )   d a y s   a n d   a   d e n o m i n a t o r   o f   1 0 , 0 0 0   d a y s   ( t h a t   i s ,   0 . 2   f o r   M e d i c a r e   f r a c t i o n ) .   U n d e r   t h e   a l t e r n a t i v e   c o n s i d e r e d   m o d e l ,   t h e   2 5 0   M e d i c a r e   P a r t   C   d a y s   w o u l d   n o   l o n g e r   b e   p a r t   o f   t h e   M e d i c a r e   f r a c t i o n  s   n u m e r a t o r   a n d   d e n o m i n a t o r ,   t h a t   i s ,   t h e   a l t e r n a t i v e   M e d i c a r e   f r a c t i o n   w o u l d   b e   r o u g h l y   0 . 1 8   f r o m   1 7 5 0   d a y s   d i v i d e d   b y   9 7 5 0   d a y s .     A n   e x a m p l e   o f   a   p r o v i d e r   w i t h   a   S S I   r e a l i g n m e n t   w o u l d   h a v e   t h e   s a m e   c a l c u l a t i o n ,   e x c e p t   t h e   n u m e r a t o r   a n d   d e n o m i n a t o r   w o u l d   b e   f r o m   t h e   c o s t   r e p o r t i n g   p e r i o d ,   r a t h e r   t h a n   t h e   F F Y   p e r i o d . 
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 [ 5 ]   F o r   a n   e x a m p l e   o f   t h e   a l t e r n a t i v e   M e d i c a i d   r a t i o   c a l c u l a t i o n   ( t h a t   i s ,   w i t h   t h e   p r o x y   M e d i c a i d   d a y s ) ,   c o n s i d e r   a   h o s p i t a l   t h a t   h a s   2 5 0   M e d i c a r e   P a r t   C   d a y s   f r o m   S S I   e l i g i b l e   p a t i e n t s   i n   t h e i r   r e p o r t ' s   c o s t   r e p o r t i n g   p e r i o d .   T h o s e   2 5 0   d a y s   w o u l d   b e   p r o x i e d   a s   M e d i c a i d   d a y s .   T h e r e f o r e ,   t o   c o m p u t e   t h e   a l t e r n a t i v e   M e d i c a i d   f r a c t i o n   i n   t h i s   e x a m p l e ,   t h e   2 5 0   d a y s   a r e   a d d e d   t o   t h e   M e d i c a i d   f r a c t i o n  s   n u m e r a t o r ,   w i t h   n o   c a l c u l a t i o n   c h a n g e   f o r   t h e   a l t e r n a t i v e   M e d i c a i d   f r a c t i o n  s   d e n o m i n a t o r ,   a s   w e   b e l i e v e   t h e   2 5 0   d a y s   a r e   a l r e a d y   i n c l u d e d   i n   t h e   d e n o m i n a t o r . 
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 [ 6 ]   I f   C o l   ( F )   =   0 . 1 2   t h e n   C o l   ( G )   =   t h e   a m o u n t   o n   W o r k s h e e t   E ,   P a r t   A ,   L i n e   3 1   o n   t h e   c o s t   r e p o r t .   E l s e   i f   (   (   ( C o l   ( F )   -   0 . 0 2 5 )   +   (   ( 0 . 6 5 ) * ( 0 . 1 5 )   )   )   /   0 . 6 5   )   <   0 . 2 0 2   t h e n   C o l   ( G )   =     (   (   ( C o l   ( F )   -   0 . 0 2 5 )   +   (   ( 0 . 6 5 ) * ( 0 . 1 5 )   )   )   /   0 . 6 5   ) .     E l s e   C o l   ( G )   =   (   (   ( C o l   ( F )   -   0 . 0 5 8 8 )   +   (   ( 0 . 8 2 5 ) * ( 0 . 2 0 2 )   )   )   /   0 . 8 2 5   ) .     T h e   p u r p o s e   o f   t h i s   c a l c u l a t i o n   i s   t o   e n s u r e   t h a t   t h e   s u m   o f   t h e   M e d i c a r e   a n d   M e d i c a i d   f r a c t i o n s   i s   c o n s i s t e n t   w i t h   t h e   M e d i c a r e   D S H   a d j u s t m e n t   o n   t h e   c o s t   r e p o r t . 
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